To download the form

Click Here

`õÐÒ©ÆiÊ

       jeþ`q,
       --------------------------------- NõÐc `qЯÆ[ ¼¼Ð
   aÞi¯Æ:    mþOÊ a_SÐ[ ]öaÔ aÔajÐ¯Æ LeÞþaÐ `ÐBÜ `&Þ¼LeþZ _ÞcÒ«Æ AÒa]_ `[ö ¼¼Ð

   ckþÐh¯Æ,

       cÊÜ hõÑ ------------------------------,jÐ/Ò`Ð:------------------------
   _Þcï mþOÊa_SÐ[ ]öaÔÒeþ aÔajÐ¯Æ LeÞþaÐ `ÐBÜ ---------------- NõÐc `qЯÆ[Òeþ `&Þ¼LeþZ _ÞcÒ«

   AÒa]_ LeÊþ@RÞ ¼¼Ð

   aÔajÐ¯Æ jcèuÑ¯Æ aÞaeþZÑ

   1.    aÔajÐ¯Æ `õ[Þº¤Ð_eþ _Ðc J WÞLZÐ          -

   2.    aÔajÐ¯Æ `õ[Þº¤Ð_ jkþ AÒa]_
         LÐeþÑ*¼ j­ÆLà                            -

   3.    AÒa]_LÐeþÑ*¼ _Ðc/`Þ[Ð*¼ _Ðc/
         yЯÆÑ WÞLZÐ                              -

 

   4.    ÒLDÜ a_SÐ[ ]öaÔÒeþ aÔajЯÆ
         LeÞþaÐLÊ QÐkþЫÞÆ                           -

 

   5.    aÔajЯÆeþ `õLÐeþ                         -
         (MÊQÊeþÐ/Ò\ÐLç aÐ Dbþ¯Æ)

   6.    `&Þ¼LeþZ _ÞcÒ«Æ ScÐ LeþÐdÐB\ÞaÐ
         V*¼Ðeþ `eÞþcÐZ HaÕ eþjÞ]ç _cèeþ
         [\Ð [ÐeÞþM                               -

 

   7.    ÒLDÜ jÕNõkþ aià `ÐBÜ `&Þ¼LeþZ
         LeþÐdÞa                                 -

   8.    mþOÊ a_SÐ[ ]öaÔ eþMÐdÞaÐ SÐNÐ
         aÐ yÐ_eþ aÞaeþZÑ                        -

  9.    cÊÜ H[]éÐeþÐ ÒOÐiZÐ LeÊþ@RÞ Òd, .............................................................................................

jeþLÐeþ*¼ ]éÐeþÐ _ÞwàÐeÞþ[ mþOÊa_SÐ[ jÕ`LàÑ¯Æ jcªÆ _Ñ[Þ _Þ¯ÆcLÊ `Ðf_ LeÞþaÞ ¼¼Ð

   10.    cÊÜ @=¼ÑLÐeþ LeÊþ@RÞ Òd, NõÐc`qЯÆ[ ]éÐeþÐ ^ÐdàÔ `&Þ¼Ló[ Ò]¯Æ LÞcèÐ @_ÔÐ_Ô Ò]¯Æ Ò]aÐÒeþ cÊÜ MÞmþÐ` LeÞþaÞ _ÐkÚþ ¼¼Ð d]Þ ÒL×ZjÞ LÐeþZeÊþ HkÞþ D`ÒeþÐ¦Æ Ò]¯Æ Ò]aÐÒeþ cÊÜ @j$¼f kÊþH, Ò[Òa D¦Æ Ò]¯ÆLÊ aÒL¯ÆÐ bËþ-eþÐSjè bþÐÒa ^eÞþ _ÞAdÐB JXÞhÐ jeþÐLÐeþÑ `ÐDZÐ @jÊmþ AB_ç (J.`Þ.XÞ.Aeçþ AçÆ.) eþ aÔayÐ @_ÊdЯÆÑ A]Ð¯Æ ÒdÐNÔ ÒkþaÐ `ÐBÜ jkþc[Þ `õ]Ð_ LeÊþ@RÞ ¼¼Ð

   11.    HaÕ D`eþ aÀÙ¤[ jcªÆ [\Ô ÒcÐ sÐ[ cÒ[ j[Ô @ÒV ¼¼Ð

                                             A`Z*¼eþ aÞhèªÆ,

                                           AÒa]_LÐeþÑ*¼ jèÐleþ

    `&Þ¼LeþZ _ÞcÒ«Æ NõÐc `qЯÆ[eþ eþjÞ]ç jÕMÔÐ..............................[Ð..........................Òeþ          V..........................*¼Ð(......................................................................) aÊTÞþ`ÐBmÞþ ¼¼Ð


                                           j­ÆÐ]L
                                                        -----------NõÐc `qЯÆ[

------------------------------NõÐc `qЯÆ[ ¼¼Ð
mþOÊ a_SÐ[ ]öaÔeþ aÔajÐ¯Æ _ÞcÒ«Æ `&Þ¼LeþZ `õcÐZ `[ö

    hõÑ .......................................*ʼ _Þcï mþOÊSÐ[ ]öaÔeþ aÔajÐ¯Æ LeÞþaÐ `ÐBÜ .....................jÕNõkþ aià _ÞcÒ« `&Þ¼LeþZ LeþÐNmþÐ ¼¼Ð

    `&Þ¼LeþZ jÕMÔÐ................................ jÕNõkþ aià........................................

    mþOÊSÐ[ ]öaÔeþ aÞaeþZÑ:-
    (L)
    (M)
    (N)
    (O)

 

    jÕ`Ð]L                             jeþ`q

    ...................................................................   jeþ`q ......................................................   NõÐ.`.

 

------------------------------NõÐc `qЯÆ[ ¼¼Ð
     mþOÊ a_SÐ[ ]öaÔeþ aÔajÐ¯Æ _ÞcÒ«Æ `&Þ¼LeþZ `õcÐZ `[ö

         hõÑ .......................................*ʼ _Þcï mþOÊSÐ[ ]öaÔeþ aÔajÐ¯Æ LeÞþaÐ `ÐBÜ .....................jÕNõkþ aià _ÞcÒ«Æ `&Þ¼LeþZ LeþÐNmþÐ ¼¼Ð

     `&Þ¼LeþZ jÕMÔÐ................................ jÕNõkþ aià........................................

     mþOÊSÐ[ ]öaÔeþ aÞaeþZÑ:-
     (L)
     (M)
     (N)
     (O)
     jÕ`Ð]L                             jeþ`q
     ................................................................... jeþ`q ...................................................... NõÐ.`.
     aÞ.]ö:    `&Þ¼LeþZeþ jràþÐafÑ `R `ÐMÒeþ aÀÙ¤[ ¼¼Ð

     _aÑLeþZ [\ÔÐafÑ
     ------------------------------------------------------------
     _aÑLeþZ        ÒLDÜ jÕNõkþ `ià`ÐBÜ         jeþ`q*¼         j­ÆÐ]L*¼
     [ÐeÞþM          _aÑLeþZ LeþÐNmþÐ           jèÐleþ          jèÐleþ
     ------------------------------------------------------------
     1                2                  3            4
     -------------------------------------------------------------

 

 

 

Back

~~*~~